Antimykotika (Odontologisk medicinvejledning)

Antimykotika-resistens er en trussel, som ikke kan ignoreres, hvor især multi-resistente Candidaarter som C. auris er svære at behandle og udbrudskontrollere ⁽⁵⁴²³⁾.
Derfor det er vigtigt KUN at udskrive antimykotisk behandling, når der er diagnosticeret svampeinfektion ⁽⁵⁰⁵⁹⁾. 

Svampeinfektion med Candidaarter i mundslimhinden og den periorale hud kan forekomme hos patienter, hvor Candidasvampe er en del af normalfloraen. Omkring halvdelen af befolkningen er bærere af Candida i mundhulen, og de kan derfor få Candidainfektion. 

Diagnosen oral candidose stilles på baggrund af kliniske manifestationer og/eller symptomer sammenholdt med positive parakliniske testresultater. 

Mundslimhindeskrab med efterfølgende PAS-farvning er for tiden bedste parakliniske test til vurdering af svampeinfektion i mundslimhinde, hvor patolog vurderer forekomst af Candidahyfer og blastosporer ⁽²⁷⁸¹⁾. Fasekontrast mikroskopi og dyrkning er også diagnostiske muligheder, men det er vigtigt, at kunne skelne mellem bærerstatus og infektion. 

Pseudomembranøs candidose kan diagnosticeres ud fra sit kliniske udseende, mens erytematøs og hyperplastisk candidose ikke kan skelnes med sikkerhed fra kliniske manifestationer af andre mundslimhindelidelser, fx bakteriel dysbiose, erytematøs oral lichen planus og leukoplaki. 

En grundig anamnese er nødvendig, da det er vigtigt at identificere prædisponerende faktorer for oral candidose - intervention på disse kan være afgørende for behandlingssucces. Dårlig mund- og protesehygiejne samt rygning er hyppige lokalt prædisponerende faktorer, der kræver ændring af patientens adfærd. 

Alvorlige generelle prædisponerende faktorer, der er vigtige at identificere, er forstyrrelser i immunforsvaret (fx HIV og leukæmi) samt vitamin- og mikronæringsstofsmangel. Dette vil ofte kræve samarbejde med patientens læge. Nylig antibiotikabehandling er ofte årsag til akut oral candidose ⁽²⁷⁸¹⁾. 

Patienter i, eller som har været i, anti-cancerbehandling kan have akutte og kroniske orale problemer, herunder oral candidose. Organisationen "The Multinational Association of Supportive Care in Cancer (MASCC)" har udarbejdet mundplejevejledninger til patienter i kemoterapi eller stråleterapi på 20 forskellige sprog, herunder dansk, som kan downloades på organisationens hjemmeside. 

Præparatvalg

Lokalbehandling er førstevalg til behandling af oral candidose eller cheilitis angularis (rhagader), men der kan være problemer med compliance pga. den hyppige dosering (3-4 x dgl.) og den lange behandlingsperiode af kroniske infektioner (4-6 uger) ⁽²⁷⁸¹⁾. 

• Nystatin 100.000 IE sukkerfrit, er førstevalgspræparat, hvor der er risiko for interaktion med patientens daglige medicin. Nystatin passerer uomdannet gennem mave-tarm-kanalen og har ingen kendte interaktioner med andre lægemidler.
• Sukkerholdigt nystatin øger risikoen for caries hos betandede patienter, da præparatet skal doseres 4 x dgl. i op til 6 uger.
• Miconazol 2 % gel appliceres direkte på det inficerede område i angiven dosis, fx under proteser.
• Creme anvendes til behandling af cheilitis angularis: clotrimazol creme 1 % eller miconazol 2 %.
• Fluconazol 50-100 mg er systemisk behandling og doseres 1 x dgl., og derfor nemt for patient eller hjælpepersonale at administrere.
• Fluconazol fås som kapsler og som oral suspension/mikstur, der især er egnet til patienter med synkeproblemer.
• Effekten ved lokalbehandlingen er umiddelbart ligeværdig med systemisk behandling ⁽²³⁸⁶⁾.

Behandlingsvejledning

Akutte infektioner behandles i 1-2 uger - typisk hvor akut udløsende faktor kan identificeres og er indtruffet kort forinden. 

Kroniske infektioner behandles ved lokalbehandling i 4-6 uger og systemisk behandling i 2-3 uger. 

Dosering af de forskellige præparater fremgår af præparatbeskrivelserne. 

• Det er vigtigt at doseringsvejledningen følges.
• Ikke alle Candidaarter er følsomme for azol-holdige præparater (fx fluconazol, miconazol), og selektion skal sammen med resistensudvikling overvejes ved manglende behandlingssucces.
• Fluconazol 1x 150 mg/uge som profylakse ved hyppigt recidiverende oral candidose - dog bør der jævnligt undersøges for evt. (iatrogen) selektion af azol-insensitive Candidaarter.
• Iatrogen selektion kan minimeres ved skift mellem behandlingsregimer, fx nystatinbehandling ved recidiv efter behandlingsperiode med azol-præparat.
• Resultatet af antimykotisk behandling bør altid vurderes efter endt behandling.

Dosisberegning for særlige patientgrupper:

Børn > 2 kg 

Fluconazol 12 mg/kg/døgn p.o. fordelt på 2 doser. Findes også som mikstur - bør ikke overstige voksendosis. 

Store patienter og patienter med ov ervægt 

Disse patienter skal ofte have højere dosis end normalvægtige ved systemisk behandling: 

Fluconazol: dosering beregnes ud fra idealvægten for patientens højde + 50 % af resten af patientens vægt ved overvægt ⁽⁵⁰⁵⁸⁾. Se Personer med svær overvægt og Vejledning i brug af antibiotika. 

Forsigtighed

• Der kan være patienter med særlige sygdomme, fx hjertesvigt, lever- og nyresygdom, hvor man skal være opmærksom på særlige forholdsregler. Dette fremgår at præparatbeskrivelserne.
• Under graviditet må lokalbehandling foretrækkes ⁽²³⁸⁶⁾.
• Påpasselighed med miconazolgel ved applikation hos nyfødte og små børn for at undgå, at gelen tilstopper luftvejene.
• Xylitol og andre sukkeralkoholer kan give blodsukkerstigning hos diabetikere.

Interaktioner

• Azol-holdige præparater må ikke doseres samtidig med potente CYP3A4-hæmmere, fx clarithromycin og erythromycin. Se endvidere tabel 2 i Elimination og cytokrom P450-systemet.
• Azol-præparaterne hæmmer alle de lægemiddelnedbrydende cytokrom p450-enzymer i større eller mindre grad. Interaktioner med patientens daglige medicin skal udelukkes, tjek www.interaktionsdatabasen.dk og præparatbeskrivelserne.
• Antikoagulantia: Interaktion med azol-holdige præparater hos patienter i warfarinbehandling, hvorfor disse bør undgås. Dog kan dosisjustering af warfarin aftales i samarbejde med egen læge ⁽³⁰²⁷⁾, men også patienter i behandling med nyere antikoagulantia kan få øget antikoagulerende effekt pga. interaktioner med azol-holdige præparater ⁽⁴⁵⁰⁰⁾.
• Azol-holdige præparater er alle svage baser, hvor surt pH i ventriklen fremmer absorptionen. Således kan neutralt pH i ventriklen fx i forbindelse med behandling med syrepumpehæmmere nedsætte deres absorption.
• Nystatin: For nuværende kendes der ikke lægemiddelinteraktioner.