Demens (risikopatienter i tandlægepraksis)

Demenssygdomme 

Demens er en fælles betegnelse for en række sygdomme, som påvirker de kognitive funktioner, men har forskellig ætiologi og patogenese. Det er især hukommelse, koncentration, rumopfattelse, sprogfærdighed og problemløsningsevnen der svækkes. Demens ledsages ofte af Behavioral Psychiatric Symptoms of Dementia (BPSD), som er psykiatriske og adfærdsmæssige symptomer (fx apati, depression, agitation og hallucinationer). De hyppigst forekommende demenssygdomme er Alzheimers sygdom, vaskulær demens, Lewy body og frontotemporal demens. Stort set alle demenssygdomme er kendetegnet ved progredierende tab af funktionsevne med dødelig udgang. Størstedelen, der diagnosticeres, er over 80 år, men demens kan også forekomme ned til 40-50-års-alderen. På grund af høj alder er der også øget risiko for komorbiditet og polyfarmaci ⁽⁵⁶⁸⁹⁾ (se evt. Polyfarmaci (risikopatienter i tandlægepraksis). Da demens er mange forskellige sygdomme, er der stor variation i symptomer og forløb. Demens inddeles dog ofte i tre grader; mild, moderat og svær demens, som kan overlappe individuelt. Der vil være forskellige forhold gældende i de tre stadier, der har betydning for tandbehandling både for praktiserende tandlæger og specialtandlæger ⁽⁵⁶⁹⁰⁾. 

• Mild demens: Her ses hukommelsesproblemer og problemer med at navngive ting og mennesker. Her kan der også opstå problemer med at tage beslutninger og udføre rutineopgaver. På dette stadie er personen selvkørende, evt. erhvervsaktiv.
• Moderat demens: Betegnes som det længste stadie, der kan vare i årevis. Udover mere udtalte hukommelsesproblemer, forværres funktionsevnen og sprogfunktionen, og personen trækker sig måske socialt. Mindsket sygdomsindsigt gør, at symptomer benægtes, den personlige pleje forværres og der kan opstå adfærdsændringer (BPSD). Nogle demenssygdomme medfører høre-, lugt- eller synshallucinationer.
• Svær demens: Tidsfornemmelse, genkendelse af personer, steder og begivenheder forsvinder og personen er i høj grad afhængig af hjælp og pleje. Der opstår passivitet og lav respons på ydre stimuli. Der kan dog forekomme udtalte adfærdsproblemer (BPSD), fx aggressivitet.

BPSD kan opstå i alle stadier af sygdommen i kortere eller længere perioder og medfører ofte, at patienterne får psykofarmaka og antidepressiva ^{(5682) (5691)}. BPSD er de symptomer hvor der kan være størst udfordring i forhold til tandbehandling, men de har oftest fluktuerende forløb. God planlægning og tæt samarbejde med plejeperson giver bedst mulighed for patientens kooperation. 

Sygdomsprogressionen svækker også immunforsvaret og i de senere stadier kan forekomme hyppige infektioner, især urinvejsinfektioner og pneumonier. 

Privatpraktiserende tandlæge har mulighed for at henvise til visitation til Omsorgstandplejen, når der vurderes, at patienten ikke længere har gavn af at komme på privatklinikken ⁽⁵⁶⁹²⁾. 

Demenssygdomme og orale forhold 

Det er kendt, at personer med demenssygdomme har udtalte orale problemer, især i de senere stadier af sygdommen. De har signifikant færre tænder, flere carierede tænder, dårligere oral hygiejne og dårligere parodontal status ⁽⁵⁶⁹³⁾. Der er også mange studier, der har påvist sammenhæng mellem systemisk patologi og oral sygdom ⁽⁵⁶⁹⁴⁾. Den store mængde af mikroorganismer og ændring i mundhulefloraen udgør også en potentiel risiko for det generelle helbred. Nedsat oral funktion, mundtørhed, dysfagi og dårlig mundhygiejne medfører høj risiko for aspirationspneumoni, hvor orale bakterier inficerer lungerne. Rodcaries er også en udtalt risikofaktor og kan medføre fraktur af kroner samt løsning af broer og partielle proteser, med risiko for fejlsynkning. Mekanisk påvirkning på grund af tandfrakturer og løse proteser kan medføre ulcerationer og andre skader af slimhinder, tunge og læber - især ved nedsat oral motorisk funktion.  

Særlige forhold før behandling

Patienter med demenssygdom kræver særlig forberedelse før hver behandling, da der er mange faktorer og forhold, der kan ændre sig mellem klinikbesøgene. Der kan fx være ændring i sygdomssymptomer, andre sygdomme, medicinindtag, funktionsevne eller sociale forhold (fx indflytning på plejehjem). 

Tandlægen bør være opmærksom på, og løbende vurdere, hvorvidt sygdommen påvirker patientens mulighed for at overholde klinikaftaler, kooperere til optagelse af fyldestgørende anamnese (herunder medicinindtag og sygdomme) og klinisk oral behandling (herunder også røntgenoptagelse). Der skal også tages hensyn til, at patienten kan have problemer med at udtrykke symptomer og forstå information. 

Ved mild demens (de første år) er der langt henad vejen mulighed for at tage røntgenbilleder og foretage tandbehandling. Det er derfor vigtigt at lave en langsigtet behandlingsplan for hele sygdomsforløbet, hvor behandlingen i høj grad skal foregå i de første år og hvor der tages hensyn til, at personens funktions- og kooperationsevne forværres. Behandling skal planlægges med henblik på optimal oral funktion, daglig mundpleje (også af plejeperson) og professionel tandpleje i hele sygdomsforløbet. Større kirurgiske og protetiske behandlinger bør udføres i dette stadie. Behandlinger bør være af høj kvalitet og lette at vedligeholde. Rutinemæssige hyppige forebyggende tiltag (både private og professionelle) bør indsættes her, så der indføres gode tandplejevaner tidligt. Behandlingsplanen bør løbende revurderes i forhold til opståede ændringer eller problemer. 

Ved moderat demens bør der fokuseres mere på forebyggende og vedligeholdende behandling. Patienten kan være fysisk velfungerende, men de kognitive funktioner er nedsat. I dette stadie kan patienten være verbalt eller fysisk udadreagerende, hvilket kan forværre eller umuliggøre almindelig behandling. Her kan sedering og generel anæstesi være en mulig løsning i tæt samarbejde med patientens læge. Der vil typisk være behov for yderligere forebyggelse og kortere intervaller. 

Ved svær demens er patienten fuldstændig plejekrævende og er ofte også fysisk påvirket. Kooperationen kan være nedsat, men patienten er typisk mere passiv og ikke så udadreagerende. Behandlingen bør her fokusere på forebyggelse og vedligeholdelse af oral komfort og funktion samt akut behandling. Som sygdommen progredierer, bør behandlingen være så non-invasiv som muligt og prioriteringen af behandlingen skal sættes op imod ulemperne og risikoen for patientens helbred og livskvalitet ⁽⁵⁶⁹⁵⁾. 

Tandlægen skal sørge for: 

• Klarlæggelse af demenssygdommen og dens stadie, herunder dominerende symptomer og adfærdsforstyrrelser. På grund af sygdomsprogression skal dette opdateres løbende.
• Klarlæggelse af informeret samtykke til behandling (se afsnit om lovgivning).
• Klarlæggelse af risikofaktorer ift. oral sygdom, fx nedsat funktionsevne, kulhydratrig kost, nedsat sygdomsindsigt, mundtørhed.
• Klarlæggelse af orale symptomer på oral sygdom, herunder fysiske tegn på orale symptomer ⁽⁵⁶⁹⁶⁾.
• Regelmæssig indkaldelse af patienten. Der vil opstå behov for hyppigere kontrolintervaller (må vurderes individuelt), fx hver 3. måned ved let til moderat demens og evt. ned til en gang om måneden ved moderat til svær demens.

Særlige forhold under behandling

• Der kan være forhold, som gør, at behandlingen kræver særlig tilrettelæggelse, fx ledsagelse eller skal foregå på et bestemt tidspunkt på dagen.
• Demenssymptomer kan medføre at sanseopfattelsen ændres, bl.a. forekommer lyd- og lysfølsomhed samt ændret rumopfattelse, som kan resultere i stress og forvirring. Guidning af patienten er vigtig.
• Impulshandlinger og udadreagerende adfærd ses også hyppigt og derfor bør patienten aldrig lades alene på klinikken.
• Magtanvendelse og tvang kan gennemføres i helt særlige tilfælde (se afsnit om lovgivning nedenfor).
• Mulighed for behandling af patienten ved sedering eller generel anæstesi skal, i tæt samarbejde med patientens læge, overvejes og afprøves, når alle andre muligheder er forsøgt anvendt. Der kan være behov for dette i en kortere eller længere periode, men almindelig behandling bør altid være første valg fra gang til gang (Se Sedering - Odontologisk medicinvejledning).

Særlig profylaktiske foranstaltninger

Sygdomsforløbet er individuelt og derfor vil profylaksebehovet være forskelligt, men i de senere stadier af sygdommen, vil stort set alle have behov for massive profylaktiske tiltag og hjælp til den daglige mundhygiejne. Da funktionsevnen forværres i forløbet, vil det være en plejeperson, der må varetage mundplejen på et tidspunkt. Her er angivet forslag til indsatsområder, men disse vil afhænge af patientens symptomer, orale bivirkninger, risiko for oral sygdom og oral sygdomshistorie. 

Tandlægen bør sørge for: 

• Hyppig kontrol og reinstruktion for optimal mundhygiejne (individuelt tilpasset), som involverer eller rettes mod plejeperson ved behov
• Fluorid:
  • Højfluorid tandpasta - ordineres, hvis patienten er cariesaktiv ⁽⁵⁶³⁷⁾
  • Intensiv fluorterapi - grundig individuel vurdering af cariesrisiko
  • Hyppig fluorpensling af tanddele (herunder rodflader) hvor der kan opstå caries
• Dysbiose:
  • Mikrobiel uligevægt/infektion behandles
  • Klorhexidin 0,12 % uden alkohol (bakterieldysbiose), 2 x dgl. I maksimalt 3 uger - herefter pause
  • Svampebehandling ved diagnosticeret oral candidose
• Nedsat orofacial og oral motorik samt tygge- og synkereflekser:
  • Instruere plejeperson i fjernelse af madrester efter måltid
  • Instruere plejeperson i pleje af rhagader
  • Kendskab til risiko for nedsat tyggefunktion og fejlsynkning
  • Kendskab til dårlig proteseretention og risiko for fejlsynkning af proteser i sent stadie
• Motivationen må især rettes mod plejeperson, da patienterne ikke vil være i stand til at fastholde optimal mundhygiejne uden støtte og hjælp pga. sygdomsprogression.

Særlige forhold ved lægemiddelordination

Ved tiltagende alder skal tandlægen generelt være opmærksom på, at ældre har en ændret medicinmetabolisme pga. nedsat metabolisk funktion i leveren, forårsaget af nedsat levermasse og gennemblødning samt aldersbetinget nedsat nyrefunktion (se evt. Medicin.dk - Ældre) 

• Der er forskellige lægemidler for de forskellige demenssygdomme og patienter med demens får hyppigt også andre præparater, såsom antidepressiv og antipsykotisk medicin. Dertil har de ofte en eller flere andre sygdomme ( polyfarmaci). Der kan således være stor risiko for interaktioner med de lægemidler, tandlægen anvender eller ordinerer, hvorfor det er vigtigt at kontrollere for interaktioner (se evt. relevante præparatbeskrivelse eller Interaktionsdatabasen.dk).
• Patienter med demenssygdomme har risiko for hurtigere at få bivirkninger af smertestillende præparater og opioider bør kun anvendes kortvarigt ved postoperative smerter ⁽⁵⁶⁹⁷⁾.
• Personer med demens er ofte ikke i stand til at udtrykke smerter og andre symptomer, hvilket medfører risiko for underbehandling. Det er derfor vigtigt, at patienterne får samme mulighed for og adgang til behandling, som alle andre ⁽⁵⁶⁹⁸⁾.
• Generelt bør egen læge/plejehjemslæge kontaktes, for korrekt aktuel medicinliste og før lægemiddelordination.

Kendskab til gældende lovgivning og tilskudsmuligheder

• Informeret samtykke. Ifølge Sundhedsloven må en behandling ikke igangsættes uden informeret samtykke. Som udgangspunkt er det personen selv, der skal give samtykke, men en del personer med demens bliver erklæret varigt inhabile, når sygdomsprogressionen er udtalt. I disse tilfælde kan nærmeste pårørende eller en værge give samtykke til behandling. Personen selv kan også have afgivet en fremtidsfuldmagt, som kan bruges som samtykkeerklæring, hvis den omfatter helbredsforhold. Hvis ingen af ovennævnte er opfyldt, kan en sundhedsperson gennemføre en påtænkt behandling, hvis en anden sundhedsperson er enig i beslutningen. Det kræver dog, at den anden sundhedsperson ikke aktuelt eller i fremtiden er involveret i behandlingen af den pågældende person.
• Magtanvendelse og tvang. I helt særlige undtagelsessituationer kan det være nødvendigt at anvende tvang over for personer med demens. Hvilken lovgivning, der skal følges, afhænger af både diagnose, magtanvendelsens form samt af, hvor tvangen udføres. Uanset hvilken lov, der træder i anvendelse, gælder det, at en magtanvendelse kun må udføres, hvis det ikke er muligt at opnå frivillighed, og hvis indgrebet er absolut nødvendigt.

Enkelttilskud til medicin (medicin uden generelt tilskud): ansøges, når medicinen vurderes at have særlig behandlingsmæssig betydning, fx høj-fluorid tandpasta til "patienter, der har svært nedsat eller ophørt spytsekretion". Se Ansøgning om individuelle tilskud til medicin.  

Dokumentér patientens orale status, fx høj rodcariesaktivitet eller risiko herfor på trods af gængse profylaktiske tiltag (dokumentér disse).  

Medsend dokumentation, fx: 

• Nedsat spytsekretion - medsende værdier for sialometri (typisk hvilespyt som påvirkes af medicin). Se Mukomimetika (Odontologisk medicinvejledning).
• Produktresume for lægemidler, hvor fx mundtørhed/caries eller gingiva-hyperplasi er kendt bivirkning. Se præparatbeskrivelserne eller Produktresumé hos Lægemiddelstyrelsen eller EMA.
• Videnskabelig litteraturhenvisning der understøtter medicinen, fx at rodcariesaktivitet forebygges bedre med høj-fluoridtandpasta ^{(5641) (5642)}.
• Ekspertanbefalinger, fx at høj-fluoridtandpasta anbefales til patienter med høj caries risiko ⁽⁵⁶⁴³⁾.

Kommunalt tilskud til tandpleje, se borger.dk.  

Orale bivirkninger

Patienten kan opleve bivirkninger som følge af sin daglige medicinering. Vurdering af risiko for lægemiddelinteraktioner med patientens medicin skal derfor laves (se evt. relevante præparatbeskrivelser eller Interaktionsdatabasen.dk) 

• Patienter med demenssygdomme er ofte medicinerede med forskellige og mange lægemidler, herunder psykofarmaka, hvorfor mundtørhed (xerostomi) kan være en bivirkning. Hyposalivation fremgår sjælden af produktresuméerne, og bør rapporteres, da denne bivirkning er en objektive vurdering af spytkirtelfunktionen og således tilsyneladende uventet eller sjælden.
• Øget cariesaktivitet, der vurderes at være relateret til medicinassocieret nedsat spytsekretion, bør anmeldes, da den er potentielt alvorlig (kan medføre tandtab/funktionstab) og ukendt (caries fremgår sjældent af produktresuméerne) bivirkning.
• Recidiverende oral candidose og dysbiose bør også anmeldes, hvis det formodes, at dette er relateret til patientens medicinforbrug.
• Generelt skal det overvejes at kontakte egen læge for mulighed for præparatskift med opmærksomhed på, at andre præparater kan have samme eller lignende bivirkningsprofil.

Anmeldelse af bivirkninger 

Tandlæger er forpligtet til at anmelde:  

• Formodede "alvorlige" og "uventede bivirkninger" for alle lægemidler
• Alle formodede bivirkninger der opstår i forbindelse med nye lægemidler der har være markedsført mindre end 2 år

Alvorlige bivirkninger inden for tandlægens arbejdsområde vil typisk omfatte caries, tandtab eller andet, hvor en efterfølgende funktionsnedsættelse medfører betydelig invaliditet.  

Meget få orale bivirkninger fremgår af produktresuméerne og vil således kunne klassificeres som uventede.  

Anmeldelsespligten af formodede bivirkninger gælder også uden for det orale område og lægemidler som tandlægen ikke selv har ordineret.  

Bivirkninger anmeldes til Lægemiddelstyrelsen. Se også Meld en bivirkning - brug bivirkningsmanageren.