Strålebehandling

Omkring 1700 patienter får diagnosticeret hoved-halskræft og mange af disse får stråleterapi, der i større eller mindre grad involverer tandlægens arbejdsområde. Stråleterapien påvirker de væv, der eksponeres og således kan både knogle, muskler, tænder, spytkirtler, mundslimhinde og smagsløg påvirkes. 

I blødtvævene opstår typiske efterfølgende fibrose, der kompromitterer vævenes normale funktion, bl.a. hyposalivation, trismus, sårdannelse, infektioner, smagssanspåvirkning. Hårdtvævene påvirkes også, hvor der i knoglen ses mindre vaskularisering og påvirkning af knoglens celler og væv. Tændernes vaskularisering kan ligeledes blive påvirket, men det er især hårdvævspåvirkningen, der synes at være problematisk ift. cariesudvikling.
Overgangen mellem dentin og emalje synes at blive svækket, hvor der i den efterfølgende spaltedannelse er adgang for mikroorganismer, der muliggør udvikling af atypisk hurtigt progredierende caries ⁽⁵⁶⁴⁷⁾. 

Den umiddelbart mest alvorlige senfølge er osteoradionekrose. Osteoradionekrose i det orale område forekommer hyppigst i mandiblen og incidensen er faldet i takt med mere målrettet stråleterapi (intensitetsmoduleret stråleterapi). I et dansk studie fandt man en incidens på 4,6 %, hvor tidspunktet for osteoradionekrosediagnosen varierede fra mellem 1,8 til 89,7 måneder efter strålebehandling ⁽⁵⁶⁴⁸⁾. 

Osteoradionekrose opstår enten spontant eller som følge af kompromitteret knogleheling efter tandekstraktion/andre kirurgiske indgreb. En patient, der har modtaget stråleterapi, der involverer kæbeknoglen, er i princippet i risiko for at udvikle osteoradionekrose resten af sit liv. 

Osteoradionekrose er karakteriseret ved stråleinduceret knogleeksponering gennem mundslimhinden og/eller radiolucente områder i kæbeknoglen som fremstår mølædt. 

Behandlingen af osteoradionekrose på kæbekirurgisk afdeling: 

• Små læsioner observeres og behandlings konservativt med renhold med klorhexidin.
• Ved større områder fjernes det nekrotiske knoglevæv kirurgisk evt. suppleret med hyperbar iltbehandling i trykkammer.
• Store knogleeksponeringer kan kræve kontinuitetsresektion evt. suppleret med hyperbar iltbehandling - kræver ofte efterfølgende rekonstruktion.

Risikofaktorer for osteoradionekrose: 

• Tandekstraktioner som led i fokussanering inden radioterapi.
• Rygning.
• Høj stråleeksponering af mandiblen ⁽⁵⁶⁴⁸⁾.

Særlige forhold før behandling

• Informer patienten om gode mundhygiejne procedurer (internationale retningslinjer på dansk kan downloades).
• Udskyd ikke akut behandling hvis muligt (vurderes individuelt).
• Iværksæt profylaktiske tiltag så hurtigt som muligt.
• Informer patienten om risiko for osteoradionekrose (knogledød som følge af stråleterapi) - denne risiko er livslang.
• Afklar og informer patienten ift. risikofaktorer for udvikling af osteoradionekrose.
• Indkald patienter regelmæssigt. Oftest er der behov for hyppigere kontrolintervaller (må vurderes individuelt), fx hver eller hver 3. måned.
• Inden behandling der involverer knoglevæv, bør tandlægen konferere med Tand-Mund-Kæbekirurgisk Klinik .
• Vær opmærksom på risici grundet dårlig vævsvaskularisering af bestrålet væv. Se Behandling og forebyggelse af osteoradionekrose 2020 (National RKKP Guideline) .

Særlige forhold under behandling

• Hold øje med tegn på recidiv af cancer.
• Undgå tandekstraktioner i bestrålet kæbeområde og konferer med/henvis til specialtandlæge i Tand-Mund- og Kæbekirurgi.
• Tilstedeværelse af blottet knogle.
• Tilstedeværelse af fistel.
• Dårlig oral sundhed idet det disponerer for tandfraktur og infektioner.
• Dårlig protesefunktion for at undgå traumatisering af mundslimhinden.
• Undgå selv mindre traumatisering af mundslimhinden i forbindelse med behandlinger.
• Dokumentation af spykirtelfunktion, tandstatus og oral sundhed så tidligt i kræftforløbet som muligt og løbende herefter for ansøgning om "tilskud til tandpleje til kræftpatienter" der "har betydelige dokumenterede tandproblemer" via Sundhedslovens 166.

Særlig profylaktiske foranstaltninger

Kontrol og re-instruktion for optimal mundhygiejne (individuelt tilpasset/hyppighed):  

• Instruktion i skånsom:
  • Børsteteknik, evt med ultrablød tandbørste.
  • Brug af tandtråd/interdentalbørster for at undgå traumatisering af gingiva.
• Fluorid:
  • Høj-fluoridtandpasta - ordineres hurtigst muligt efter kræftdiagnose , hvis patienten er ældre end 12 år. Se Fluorpræparater (Odontologisk medicinvejledning).
  • Intensiv fluorterapi - grundig individuel vurdering af cariesrisiko.
  • Hyppig fluorpensling af alle tanddele (herunder rodflader), hvor der kan opstå caries, da dette kan gå lynhurtigt .
  • Tandskinne, fluorgel 1 %, neutralt pH (fremstilles magistrelt via apotek) - anvendes hver aften inden sengetid i 5 minutter ⁽⁵⁴²⁴⁾.
• Dysbiose:
  • Mikrobiel uligevægt/infektion behandles:
  • Klorhexidin 0,12 % uden alkohol (bakterieldysbiose), 2 x dgl. I maksimalt 3 uger- herefter pause.
  • Svampebehandling ved diagnosticeret svampeinfektion (oral candidose ). Se Antimykotika (Odontologisk medicinvejledning).
  • Der kan være behov for konstant antimykotisk profylakse, hvor det er vigtigt at undersøge for selektion af ikke-følsomme Candidaarter og resistensudvikling. Se Antimykotika (Odontologisk medicinvejledning).
• Caries:
  • Cariesterapi (Glasionomer om muligt, hvis patienten ikke anvender fluorskinne, ellers kompositplast ) ⁽⁵⁴²⁴⁾.
• Mundtørhed/hyposalivation:
  • Instruere i at skylle munden fri for mad efter måltider- evt. anvende skyllesprøjte, der skal rengøres samt jævnligt udskiftes.
  • Instruere i at fugte mundslimhinden/forebygge sår som følge af hyposalivation.
  • Kendskab til metoder for hensigtsmæssig stimulation af spytproduktion.
  • Kendskab til spyterstatningsmidler og anvendelsen af disse. Se Mukomimetika (Odontologisk medicinvejledning).
• Hjælpe med at opretholde motivationen - det er livslang behandling.
• I 2021 udkom "Nordisk vejledning i mund- og tandpleje til kræftpatienter".

Særlige forhold ved lægemiddelordination

Bestrålet væv har typisk dårligere vaskularisering, hvorfor lokalangetika med vasokontriktorer skal anvendes med forsigtighed.  

Kendskab til gældende lovgivning og tilskudsmuligheder:  

• Sundhedsloven §166 - søges i patientens bopæls region.
• Enkelttilskud til medicin fx høj-fluorid tandpasta til "patienter, der har svært nedsat eller ophørt spytsekretion som følge af strålebehandling mod hoved-halsregionen"
• Ansøgning om enkelttilskud til medicin (medicin uden generelt tilskud fx høj-fluorid tandpasta): Vejl. kriterier for enkelttilskud
• Kommunalt tilskud til tandpleje: Se www.borger.dk.

Orale bivirkninger

Henvis til den Tand-Mund- Kæbekirurgisk hospitalsafdeling som patienten er tilknyttet (patientens privatadresse) ved:  

• Mistanke om osteroradionekrose (kæbesmerter, blottet knogle, fistel, radiologiske tegn).

Partikel og immunterapi er også nye behandlingsformer for såvel hoved-halskræft som andre kræftformer, og pga.
kort erfaringstid er det endnu uvist, hvordan mundhulens væv påvirkes .  

Anmeldelse af bivirkninger 

Tandlæger er forpligtet til at anmelde:  

• Formodede "alvorlige" og "uventede bivirkninger" for alle lægemidler
• Alle formodede bivirkninger der opstår i forbindelse med nye lægemidler der har være markedsført mindre end 2 år

Alvorlige bivirkninger inden for tandlægens arbejdsområde vil typisk omfatte caries, tandtab eller andet, hvor en efterfølgende funktionsnedsættelse medfører betydelig invaliditet.  

Meget få orale bivirkninger fremgår af produktresuméerne og vil således kunne klassificeres som uventede.  

Anmeldelsespligten af formodede bivirkninger gælder også uden for det orale område og lægemidler som tandlægen ikke selv har ordineret.  

Bivirkninger anmeldes til Lægemiddelstyrelsen. Se også Meld en bivirkning - brug bivirkningsmanageren.