Strålebehandling af hoved- halsregionen (risikopatienter i tandlægepraksis)

Omkring 1.700 patienter får diagnosticeret hoved-halskræft og mange af disse får stråleterapi, der i større eller mindre grad involverer tandlægens arbejdsområde. Stråleterapien påvirker de væv, der eksponeres og således kan både knogle, muskler, tænder, spytkirtler, mundslimhinde og smagsløg påvirkes. Mere skånsom målrettet stråleterapi (intensitetsmoduleret, volumenmodulerende og adaptiv strålebehandling) har reduceret senfølger til stråleterapi også i mundens væv, fx spytkirtelpåvirkning ⁽⁶⁸⁶⁷⁾.  

Senfølger i blødtvævene er typisk fibrose, der kompromitterer vævenes normale funktion, bl.a. hyposalivation, trismus, sårdannelse, infektioner, smagssanspåvirkning. Hårdtvævene påvirkes også, hvor der i knoglen ses mindre vaskularisering og påvirkning af knoglens celler og væv. Tændernes vaskularisering kan ligeledes blive påvirket, men det er især hårdvævspåvirkningen, der synes at være problematisk ift. cariesudvikling.
Overgangen mellem dentin og emalje synes at blive svækket, hvor der i den efterfølgende spaltedannelse er adgang for mikroorganismer, der muliggør udvikling af atypisk hurtigt progredierende caries ⁽⁵⁶⁴⁷⁾. 

Den umiddelbart mest alvorlige senfølge er osteoradionekrose. Osteoradionekrose i det orale område forekommer hyppigst i mandiblen (dosis ≥ 50 Gy har øget risiko ⁽⁶³⁸⁶⁾) og incidensen er faldet i takt med mere målrettet stråleterapi. I et dansk studie fandt man en incidens på 4,6 %, hvor tidspunktet for osteoradionekrosediagnosen varierede fra mellem 1,8 til 89,7 måneder efter strålebehandling ⁽⁵⁶⁴⁸⁾. 

Osteoradionekrose opstår enten spontant eller som følge af kompromitteret knogleheling efter tandekstraktion/andre kirurgiske indgreb. En patient, der har modtaget stråleterapi, der involverer kæbeknoglen, er i princippet i risiko for at udvikle osteoradionekrose resten af sit liv og dento-alveolær kirurgi bør undgås fremadrettet ⁽⁶³⁸⁶⁾.  

Osteoradionekrose er karakteriseret ved stråleinduceret knogleeksponering gennem mundslimhinden og/eller radiolucente områder i kæbeknoglen som fremstår mølædt. Indikation for radiologiske kontroller må vurderes individuelt. 

I forhold til at forebygge osteoradionekrose skal patienter, der har modtaget stråleterapi, som involverer de orale væv vurderes ift. strålebehandling (antal behandlinger, behandlingsdosis og samlet stråledosis), bestrålede område (mandibel eller maxil), omfanget og arten af dento-alveolære interventioner og rehabilitering samt risikofaktorer for osteoradionekrose ⁽⁶³⁸⁶⁾. 

Behandlingen af osteoradionekrose på kæbekirurgisk afdeling: 

• Små læsioner observeres og behandlings konservativt med renhold med klorhexidin.
• Ved større områder fjernes det nekrotiske knoglevæv kirurgisk evt. suppleret med hyperbar iltbehandling i trykkammer.
• Store knogleeksponeringer kan kræve kontinuitetsresektion evt. suppleret med hyperbar iltbehandling - kræver ofte efterfølgende rekonstruktion.

Risikofaktorer for osteoradionekrose: 

• Tandekstraktioner som led i odontologisk fokussanering inden radioterapi.
• Rygning.
• Høj stråleeksponering af mandiblen ⁽⁵⁶⁴⁸⁾.

Særlige forhold før behandling

• Informer om og instruer i gode mundhygiejne procedurer (internationale retningslinjer på dansk kan downloades).
• Udskyd ikke akut behandling hvis muligt (vurderes individuelt).
• Iværksæt profylaktiske tiltag så hurtigt som muligt.
• Informer patienten om risiko for osteoradionekrose (knogledød som følge af stråleterapi) - denne risiko er livslang.
• Afklar og informer patienten ift. risikofaktorer for udvikling af osteoradionekrose.
• Indkald patienten regelmæssigt. Oftest er der behov for hyppige kontrolintervaller af mundhygiejne og profylakse for mundsygdomme (må vurderes individuelt), fx hver eller hver 3. måned.
• Inden behandling, der involverer knoglevæv, bør tandlægen konferere med Tand-Mund-Kæbekirurgisk Klinik .
• Vær opmærksom på risici grundet dårlig vævsvaskularisering af bestrålet væv. Se Behandling og forebyggelse af osteoradionekrose 2020 (National RKKP Guideline).

Særlige forhold under behandling

• Hold øje med tegn på recidiv af cancer.
• Undgå tandekstraktioner i bestrålet kæbeområde og konferer med/henvis til specialtandlæge i Tand-Mund- og Kæbekirurgi.
• Vær opmærksom på:
  • Tilstedeværelse af blottet knogle.
  • Tilstedeværelse af fistel.
  • Dårlig oral sundhed, da det disponerer for tandfraktur og infektioner.
  • Dårlig protesefunktion for at undgå traumatisering af mundslimhinden.
• Undgå selv mindre traumatisering af mundslimhinden ifm. behandlinger.
• Dokumentation af spykirtelfunktion, tandstatus og oral sundhed så tidligt i kræftforløbet som muligt og løbende herefter.

Økonomisk tilskud 

Patienter, der på grund af kræft har fået strålebehandling i hoved- eller halsregionen, kan ansøge om økonomisk tilskud til almindelig forebyggende og behandlende tandpleje via Sundhedsloven §166 (lov gældende fra 1. juli 2024). Patienterne behøver ikke have hyposalivation for at få økonomisk tilskud. Se i øvrigt: Tilskud til tandlægebehandling efter §166, vejledning til tandlæger og Tilskud til tandlægebehandling efter §166, patientvejledning. 

Særlig profylaktiske foranstaltninger

Kontrol og re-instruktion for optimal mundhygiejne (individuelt tilpasset/hyppighed):  

• Minimere traumatisk påvirkning af mundslimhinden:
  • Fjern skarpe tand-, fyldnings- og protesekanter for at minimere traumatisk påvirkning af mundslimhinden.
  • Instruktion i skånsom:
    • Børsteteknik, evt med ultrablød tandbørste.
    • Brug af tandtråd/interdentalbørster for at undgå traumatisering af gingiva.
• Fluorid:
  • Højfluoridtandpasta - ordineres til daglig anvendelse hurtigst muligt efter kræftdiagnose , hvis patienten > 12 år. Se Fluoridpræparater (Odontologisk medicinvejledning).
  • Intensiv fluoridterapi - grundig individuel vurdering af cariesrisiko.
  • Hyppig fluoridpensling af alle tanddele (herunder rodflader), hvor der kan opstå caries, da dette kan gå lynhurtigt .
  • Tandskinne, fluoridgel 1 %, neutralt pH (fremstilles magistrelt via apotek, se www.magistrel.dk) - anvendes hver aften inden sengetid i 5 minutter ⁽⁵⁴²⁴⁾.
• Dysbiose:
  • Mikrobiel uligevægt/infektion behandles:
  • Klorhexidin 0,12 % uden alkohol (bakterieldysbiose), 2 x dgl. I maksimalt 3 uger- herefter pause.
  • Svampebehandling ved diagnosticeret svampeinfektion (oral candidose ). Se Antimykotika (Odontologisk medicinvejledning).
  • Der kan være behov for varig antimykotisk profylakse, hvor det er vigtigt at undersøge for selektion af ikke-følsomme Candidaarter og resistensudvikling. Se Antimykotika (Odontologisk medicinvejledning).
• Caries:
  • Cariesterapi (Glasionomer om muligt, hvis patienten ikke anvender fluoridskinne, ellers kompositplast ) ⁽⁵⁴²⁴⁾.
• Mundtørhed/hyposalivation:
  • Instruere i at skylle munden fri for mad efter måltider- evt. anvende skyllesprøjte, der skal rengøres samt jævnligt udskiftes.
  • Instruere i at fugte mundslimhinden bl.a. for at forebygge friktionsbetingende sår som følge af hyposalivation.
  • Kendskab til metoder for hensigtsmæssig stimulation af spytproduktion.
  • Kendskab til spyterstatningsmidler og anvendelsen af disse. Se Mukomimetika (Odontologisk medicinvejledning).
• Hjælpe med at fastholde motivationen for at opretholde oral sundhed - det er livslang forebyggelse.
• I 2021 udkom "Nordisk vejledning i mund- og tandpleje til kræftpatienter".

Særlige forhold ved lægemiddelordination

Bestrålet væv har typisk dårligere vaskularisering, hvorfor lokalangetika med vasokontriktorer skal anvendes med forsigtighed.  

Kendskab til gældende lovgivning og tilskudsmuligheder:  

• Sundhedsloven §166 - søges i patientens bopælsregion.
• Enkelttilskud til medicin uden generelt tilkud som fx højfluoridtandpasta til "patienter, der har svært nedsat eller ophørt spytsekretion som følge af strålebehandling mod hoved-halsregionen": Vejl. kriterier for enkelttilskud
• Kommunalt tilskud til tandpleje: Se www.borger.dk.

Orale bivirkninger

Henvis til den Tand-Mund- Kæbekirurgisk hospitalsafdeling, som patienten er tilknyttet (ud fra patientens privatadresse) ved mistanke om osteroradionekrose (kæbesmerter, blottet knogle, fistel, radiologiske tegn).  

Partikel og immunterapi er nye behandlingsformer for såvel hoved-halskræft som andre kræftformer, og pga. kort erfaringstid er det endnu uvist, hvordan mundhulens væv påvirkes. Se Cytostatikabehandling og immunterapi (risikopatienter i tandlægepraksis). 

Anmeldelse af bivirkninger 

Tandlæger er forpligtet til at anmelde:  

• Formodede "alvorlige" og "uventede bivirkninger" for alle lægemidler
• Alle formodede bivirkninger der opstår i forbindelse med nye lægemidler der har være markedsført mindre end 2 år

Alvorlige bivirkninger inden for tandlægens arbejdsområde vil typisk omfatte caries, tandtab eller andet, hvor en efterfølgende funktionsnedsættelse medfører betydelig invaliditet.  

Meget få orale bivirkninger fremgår af produktresuméerne og vil således kunne klassificeres som uventede.  

Anmeldelsespligten af formodede bivirkninger gælder også uden for det orale område og lægemidler som tandlægen ikke selv har ordineret.  

Bivirkninger anmeldes til Lægemiddelstyrelsen. Se også Meld en bivirkning - brug bivirkningsmanageren.