Den foretrukne proteasehæmmer er darunavir/ritonavir. Cobicistat kan benyttes som farmakologisk booster i stedet for ritonavir. Ulemper ved disse lægemidler er gastro-intestinale bivirkninger og påvirkning af blodlipider.  

Hos patienter med svigt af tidligere proteaseregimer og udvikling af resistens vil darunavir/ritonavir oftest fortsat have effekt. 

Ritonavir øger koncentrationen af andre proteasehæmmere. Ritonavir i lille dosis hæmmer CYP3A4 og muligvis P-glykoprotein, og det medfører en mindre omsætning i leveren og en mulig øget absorption af den anden proteasehæmmer. Ved boostningen opnås derfor en højere plasmakoncentration (AUC) og en længere plasmahalveringstid af den anden proteasehæmmer. En tilsvarende effekt kan opnås med cobicistat. Dette er den helt dominerende måde at administrere behandling med proteasehæmmer. Det giver fordele som behov for færre tabletter, uafhængighed af fødeindtagelse og færre daglige doseringer. 

Da plasmakoncentrationen stiger, bliver behandlingen mere effektiv, men risikoen for bivirkninger øges også.  

Eksempler på boostede regimer er:  

• atazanavir/ritonavir 300 mg/100 mg 1 gang dgl.
• darunavir/ritonavir 600 mg/100 mg 2 gange dgl.
• darunavir/ritonavir 800 mg/100 mg 1 gang dgl.
• darunavir/cobicistat 800 mg/150 mg 1 gang dgl.

Hos patienter, der ikke tolererer ritonavir eller cobicistat, og som er virologisk fuldt supprimerede, kan som alternativ bruges atazanavir i øget dosis 400 mg dgl. 

* Ved kombination med cobicistat henvises til Farmakokinetiske boostere. 

Der henvises til de enkelte præparatbeskrivelser for yderligere information vedr. brug ved nedsat nyre- eller leverfunktion. 

• Vedr. øvrige kontraindikationer henvises til de enkelte præparatbeskrivelser.
• Nedsat nyre - og/eller leverfunktion se ovenfor.

Proteasehæmmere kan medføre metaboliske abnormiteter, såsom hypertriglyceridæmi, hyperkolesterolæmi, insulinresistens og hyperglykæmi. Risikoen synes mindst for atazanavir. 

Atazanavir kan give nyresten og kan give en ukonjungeret plasma bilirubin stigning. 

Proteasehæmmere, der langt overvejende omsættes af cytokrom P450 3A4 (CYP3A4), er potente hæmmere af CYP3A4, ligesom nogle inducerer enzymsystemet. De har derfor interaktionspotentiale over for andre lægemidler, som omsættes af disse enzymer⁽¹⁾, se Elimination og cytokrom P450-systemet. 

Proteasehæmmerne kan hæmme aktiviteten af P-glykoprotein, som medfører et potentiale for interaktion med andre lægemidler, hvis absorption, fordeling i organismen og udskillelse via galde og nyrer er afhængig af P-glykoprotein. 

Interaktioner med HIV-lægemidler indbyrdes og med andre lægemidler findes velbeskrevet og opdateret på en hjemmeside fra Liverpool University (HIV Drug Interactions). 

Lægemidlers påvirkning af proteasehæmmernes kinetik
Rifampicin og rifabutin er kraftige induktorer af både CYP3A4 og P-glykoprotein, hvilket kan medføre subterapeutiske plasma- og vævskoncentrationer af samtidigt administrerede proteasehæmmere, og giver risiko for udvikling af resistens og dermed behandlingssvigt. En lignende effekt kan ses af carbamazepin, phenobarbital og phenytoin. 

Patienter i behandling med proteasehæmmere bør ikke samtidigt anvende naturlægemidler, der indeholder perikon (hypericum perforatum). Perikon kan fremkalde induktion af CYP3A4, hvilket kan resultere i nedsat plasmakoncentration af proteasehæmmere med tab af terapeutisk effekt og risiko for udvikling af resistens. 

Proteasehæmmernes påvirkning af andre lægemidlers kinetik 

Alle proteasehæmmerne kan i varierende grad hæmme omsætningen af lægemidler, som omsættes af CYP3A4. Ritonavir er tilsyneladende den kraftigste hæmmer efterfulgt af atazanavir. Den kliniske betydning er størst for lægemidler med snæver terapeutisk bredde for lægemidler med potentielle livsfarlige toksiske bivirkninger. Der er gentagne gange observeret alvorlige bivirkninger ved samtidig brug af nogle kortikosteroider til inhalation og intraartikulær injektion. 

Der ses øgning af plasmakoncentrationen af clozapin og pimozid efter indgift af ritonavir.