Generelt bør smertestillende behandling primært bestå af paracetamol, men ved flere inflammatoriske lidelser er non-selektive NSAID fortsat en vigtig symptomlindrende behandlingsmulighed. Det er, som altid, vigtigt at vurdere virkninger og bivirkninger og tage stilling til eventuelle risikofaktorer. NSAID og COX-2-hæmmere bør bruges i lavest mulig dosis og i kortest mulig tid ^{(1391) (5094)}. 

Ved visse kroniske lidelser, fx spondylitis ankylopoetika, sacroiliitis og morbus Bechterew, er der dog ofte indikation for langtidsbehandling med NSAID. Her er der dokumentation for, at NSAID ud over symptomatisk effekt har forebyggende effekt på de forkalkninger, som sygdommen medfører i led og ved senetilhæftninger. NSAID synes ellers ikke at påvirke de øvrige reumatiske sygdommes forløb eller prognose. 

NSAID benyttes tillige til: 

• Symptomatisk behandling af smerter, specielt ved samtidig inflammation, fx postoperative smerter, se endvidere Paracetamol og NSAID m.v.
• Ureterstenssmerter, hvor en prostaglandinsyntesehæmning medfører nedsat diurese og dermed nedsat tryk i nyrebækkenet, se endvidere Nyre- og uretersten.
• Tilstande, hvor man samtidig ønsker at hæmme prostaglandinsyntesen, fx primær dysmenoré, se Prostaglandinsyntesehæmmere.
• Lavdosis ASA anvendes som tromboseprofylakse ved transitorisk cerebral iskæmi, iskæmisk hjertesygdom og koronartrombose, se Midler til præhospital behandling.

NSAID bruges i sjældne tilfælde til flg. specialistopgaver: 

• Kortvarigt før uge 34 for at forhindre for tidlig fødsel, se Prostaglandinsyntesehæmmere.
• Bartters syndrom (nyrelidelse med kronisk hypokaliæmi, forøget plasma-reninaktivitet, forhøjet plasma-angiotensin II og hyperaldosteronisme).
• Postnatal lukning af ductus arteriosus, se Midler til lukning af ductus arteriosus.
• Visse tilfælde af nefrogen diabetes insipidus.

Generelt bør NSAID anvendes i lavest mulige effektive dosis og i kortest mulige behandlingsvarighed ^{(1391) (5094)} pga. risiko for gastro-intestinale (GI) komplikationer og arterielle tromboser. 

ASA i tromboseprofylaktiske doser må gerne kombineres med NSAID-behandling. Man bør tage ASA tidligt på dagen og NSAID senere. 

Ved generende bivirkninger kan følgende overvejes: 

Ved NSAID-udløst let dyspepsi anbefales supplerende behandling med protonpumpeinhibitor (PPI). Ved symptomer på ulcus seponeres NSAID, og patienten udredes (se i øvrigt afsnittet "Kontraindikationer"). 

Ved andre ikke-svære NSAID-udløste bivirkninger kan skift til andet NSAID ofte være løsningen, idet der også for bivirkninger kan være store individuelle forskelle på, om et præparat udløser bivirkninger hos den enkelte. 

NSAID er forbundet med betydelig øget risiko for gastro-intestinale bivirkninger, og supplerende PPI-behandling anbefales derfor ved specifikt angivne risikofaktorer (se under "Forsigtighedsregler"). Dette medfører, at en stor patientandel i NSAID-behandling anbefales supplerende PPI-behandling. Risikoen for symptomatiske ulcera hos disponerede kan med supplerende PPI-behandling til et non-selektivt NSAID skønsvis halveres. 

Der er ikke sikker forskel i klinisk virkning mellem de enkelte NSAID eller de enkelte stoffers virkning ved forskellige reumatiske sygdomme. Der er imidlertid forskelle i bivirkningsmønstret mellem de enkelte NSAID, ligesom der er stor individuel variation fra præparat til præparat vedr. virkning og bivirkninger.  

Præparater med prolongeret virkning, som kun doseres 1-2 gange dgl., kan vælges ved behov for virkning døgnet igennem. Ved inflammatoriske ledsygdomme gives præparater med prolongeret effekt til natten for at forebygge morgensmerter og -stivhed. 

Selektive COX-2-hæmmere er kun indicerede til patienter med betydelig risiko for mave-tarmblødning eller ulcus til behandling af inflammatoriske reumatiske smerter (celecoxib, etoricoxib) eller postoperative smerter ( parecoxib). 

Hos hjerteraske anses naproxen (uafhængig af dosis) og ibuprofen i lav dosis (≤ 1.200 mg dgl.) som ligeværdige non-selektive NSAID, idet der ikke er fundet øget risiko for arteriel trombose eller død, hvorimod særlig diclofenac, men også ibuprofen i høj dosis (> 1.200 mg) medfører lille, men signifikant øget risiko for arteriel trombose eller død, også hos hjerteraske ⁽²⁵⁶⁶⁾. 

Til patienter med kardiovaskulær risiko anbefales ved behov for NSAID naproxen i mindst mulige dosis (≤ 500 mg dgl.) eller ibuprofen (≤ 1.200 mg dgl.). COX-2 hæmmere anses af bl.a. Dansk Cardiologisk Selskab for uegnede til patienter med hjertesygdomme pga. den øgede tromboserisiko.  

Tabel 1: Opsummering af præparatvalg for de orale formuleringer af NSAID i henhold til risikofaktorer og GI blødning og hjerte-kar-sygdom (CV) 

Diclofenac uanset dosis frarådes til patienter med kardiovaskulære risikofaktorer.  

Piroxicam frarådes generelt pga. relativ høj risiko for svære gastro-intestinale og dermatologiske bivirkninger.  

Phenylbutazon bør kun anvendes til akutte anfald af arthritis urica, hvor andre NSAID og colchicin ikke har haft tilfredsstillende virkning. 

ASA i lavdosis anvendes, hvis man ønsker en irreversibel hæmning af trombocytternes aggregationsevne. 

Risikofaktorer

I Tabel 2 angives forslag til valg af NSAID-behandling afhængigt af, om den individuelle patient har risikofaktorer af gastro-intestinal (GI) eller kardiovaskulær (CV) karakter.
Patienten kan kategoriseres til én af 8 forskellige risikogrupper afhængig af +/- tilstedeværelsen af følgende tre karakteristika: 

Trin 1: Tidligere GI-blødning eller ulcus 

Trin 2: Andre GI-risikofaktorer* 

Trin 3: CV-risikofaktorer** 

Afhængigt af ja eller nej til tilstedeværelsen af hver enkelt karakteristikum kan patienten kategoriseres til én af de 8 forskellige risikogrupper. I den samme søjle angives forslaget til NSAID valg med et X. 

Tabel 2. Afklar i de 3 trin hvilken af de 8 risikogrupper patienten tilhører ud fra, om der er Ja eller Nej til tilstedeværelse af de enkelte risikofaktorer 

Non-selektive NSAID er kontraindicerede ved flg. karakteristika: 

• Akut peptisk ulcus eller gastro-intestinal blødning eller ved anamnestisk gastro-intestinal blødning eller perforation relateret til NSAID-behandling (to eller flere episoder med påvist sikker ulceration eller blødning)
• Astma eller andre allergiske manifestationer, der er udløst af ASA eller andre NSAID
• Nylig AMI (< 6 mdr.)
• Svær trombocytopeni.

Non-selektive NSAID bør undgås ved: 

• Sværere hjerte- og/eller leverinsufficiens med vand- og saltretention
• Svær hypertension
• Akut nyreinsufficiens
• Trombocytopeni eller andre tilstande med øget blødningstendens.

Selektive COX-2-hæmmere er kontraindicerede ved: 

• Kardiovaskulære karakteristika ved
  • Øget risiko for hjerte-kar-sygdomme
  • Iskæmisk hjertesygdom
  • Cerebrovaskulær sygdom
  • Inkompensatio cordis (NYHA II-IV)
  • Ukontrolleret højt blodtryk (gælder især etoricoxib)
  • Postoperativ smertebehandling efter coronar bypass operation (øget risiko for AMI eller apopleksi påvist ved parecoxib). Det er uvist, om lignende risiko forekommer ved percutan transluminal coronar angioplastik.

• Gastro-intestinale karakteristika ved:
  • Akut peptisk ulcus eller gastro-intestinal blødning
  • Anamnestisk gastro-intestinal blødning eller perforation relateret til NSAID-behandling (≥ 2 episoder med påvist sikker ulceration eller blødning).

Herudover frarådes selektive COX-2-hæmmere ved flg. kardiovaskulære karakteristika: 

• Arteriel hypertension
• Hyperlipidæmi
• Diabetes mellitus
• Rygning
• Ateroskerose
• Behandling med ASA.

ASA bør ikke gives til børn pga. risiko for udvikling af Reyes syndrom. 

Forsigtighed tilrådes ved: 

• samtidig antikoagulationsbehandling pga. øget blødningsrisiko (nedsat trombocytaggregation, øget ventrikelslimhindeirritation og plasmaproteinbinding, som medfører øget antikoagulanskoncentration i blodet). Ved samtidig ASA- eller warfarinbehandling er risikoen for gastro-intestinal blødning ens for COX-2-hæmmere og uspecifikke NSAID. Lavdosis ASA som forebyggelse mod blodpropper kan ikke erstattes af hverken uspecifikke NSAID eller COX-2-hæmmere*
• ældre > 65 år*
• tidligere ulcussygdom* (ved ≥ 2 tidligere tilfælde af verificeret GI-blødning/ulcus/perforation er NSAID kontraindiceret)
• samtidig glukokortikoidbehandling (øget risiko for ulcusblødning og -perforation)*
• samtidig behandling med SSRI eller trombocytaggregationshæmmere, fx ASA.*
• anvendelse som postoperativ smertebehandling (IRF's rekommandation)
• alle de kardiovaskulære karakteristika nævnt under 'Kontraindikationer'
• astma, porfyri eller nedsat nyrefunktion (kan forværres af NSAID)
• anamnestisk Crohns sygdom eller colitis ulcerosa (risiko for opblussen)
• kombinationen af ACE-hæmmer eller angiotensin II-receptorblokker + NSAID + diuretika øger risikoen for såkaldt "Triple Whammy" (en tredobbelt belastning af nyrerne).

* Hvis NSAID-behandling er påkrævet ved én af ovennævnte GI-risikofaktorer, anbefales kombinationsbehandling med PPI, se endvidere Syrepumpehæmmere 

Bivirkningsfrekvensen øges med behandlingsvarighed og stigende doser, og ved dosisøgning øges den terapeutiske effekt ikke tilsvarende. Kombinationsbehandling med flere forskellige NSAID frarådes ved utilstrækkelig effekt af et NSAID, idet der i stedet opnås øget risiko for bivirkninger. I stedet må man ved utilstrækkelig effekt overveje skift til andet NSAID, da det er velkendt, at den terapeutiske effekt af et NSAID kan variere meget fra individ til individ. 

Skønsmæssigt dør mere end 100 personer i Danmark hvert år pga. NSAID-induceret gastro-intestinal blødning og perforation. Risikoen er størst hos ældre. Antallet af dødsfald pga. kardiovaskulære bivirkninger er ikke opgjort. I meget sjældne tilfælde kan også andre bivirkninger, fx knoglemarvsaplasi, medføre dødsfald. 

Gastro-intestinale bivirkninger 

Der kan opstå ventrikelulcera og ulcuskomplikationer som ventrikelblødning eller ventrikelperforation samt slimhindeulcerationer længere nede i tarmen, og dette kan opstå uanset præparatets formulering og administrationsvej. 

Øvre dyspepsi angives af ca. 30 %, og gastroskopisk påvises ventrikelulcerationer hos ca. 30 %, men fundene korrelerer meget dårligt. 1,5 % i langvarig NSAID-behandling får pr. behandlingsår kompliceret ulcus med en gastro-intestinal blødning eller perforation med en mortalitet på 10 %. Risikoen er især høj hos patienter > 65 år, ved samtidig glukokortikoidbehandling, dårlig almentilstand og ved anamnestisk tidligere ulcussygdom. Risikoen øges med højere doser, men ses også ved lavdosis ASA-behandling. Der er ligeledes risiko for nedre gastro-intestinal ulcus.
Andre mindre alvorlige gastro-intestinale bivirkninger (diarré eller obstipation) forekommer hos 1-10 %.
Alvorlige gastro-intestinale bivirkninger forekommer også ved COX-2-selektive NSAID, men sjældnere. 

Kardiovaskulære(CV) bivirkninger
Behandling med NSAID øger risikoen for arteriel trombose. Tromboserisikoen er specielt øget ved eksisterende CV sygdom eller ved disponerende faktorer hertil, og risikoen er generelt relateret til dosis og behandlingsvarighed. Visse præparater og doser er dog ikke sikkert fundet associeret til tromboserisiko, og en hel del præparater har indtil nu ikke været mulige at evaluere pga. utilstrækkelige data. 

Selektive COX-2-hæmmere var de første præparater, hvor en dosisafhængig øget risiko for kardielle og cerebrale tromboser blev påvist. Siden er øget risiko også påvist for visse non-selektive NSAID endog hos hjerteraske personer. Flere registerundersøgelser har således påvist dosisafhængig øget risiko for død eller AMI ved hjerteraske, ikke blot ved COX-2-hæmmere (absolut risikoøgning var 1 dødsfald pr. hhv. 14.000 og 20.000 behandlede pr. år), men også ved diclofenac (1 dødsfald pr. 77.000 behandlede pr. år) og i mindre grad ved ibuprofen (1 dødsfald pr. 432.000 behandlede pr. år) ⁽¹³⁸⁹⁾. I undersøgelsen var kun ovennævnte NSAID, samt COX-2-selektive NSAID, evaluerbare. Fundet af tromboserisiko er i overensstemmelse med en metaanalyse ⁽¹⁷⁴⁹⁾, inkluderende de samme præparater, også ved non-selektive NSAID. Samme ses i et tidligere stort amerikansk kohortestudie, hvor tromboserisikoen (AMI eller apopleksi) ved selektive COX-2-hæmmere i forhold til placebo var øget relativt x 2,5-3,9 afhængigt af præparat, dosering og patientgruppe. Den absolutte risikoforøgelse for celecoxib var dosisafhængig, og ved 400 mg eller 800 mg dgl. henholdsvis 1,3 % og 2,1 %. 

IRF/Sundhedsstyrelsen og Dansk Cardiologisk Selskab fraråder selektive COX-2-hæmmere og non-selektive NSAID med overvejende COX-2-hæmning, såsom etodolac, diclofenac, piroxicam og meloxicam til patienter med erkendt kardiovaskulær sygdom grundet formodet større kardiovaskulær risikoprofil af disse stoffer. Selskabets anbefalinger ved behov for NSAID er naproxen (≤ 500 mg dgl.) eller ibuprofen (≤ 1.200 mg dgl.). 

Et nyere prospektivt studie med > 24.000 reumatologiske patienter behandlet i > 20 måneder viste ingen forskel i CV-bivirkninger mellem ibuprofen, naproxen og celecoxib i lav dosis ⁽²⁹⁹⁵⁾. 

Flere studier viser, at patienter med reumatoid artritis har mindre risiko for kardiovaskulære bivirkninger ved NSAID-behandling end non-RA patienter ⁽²⁵⁶⁵⁾. 

Pga. en vand- og natriumretinerende virkning af NSAID og dermed hæmning af loop-diuretikas effekt, kan det være nødvendigt at øge dosis af loop-diuretika ved behandling af hjerteinkompensation eller hypertension. Samme mekanismer menes at være forklaringen på fundet i en dansk case-control-undersøgelse, hvor non-selektive NSAID (eksklusiv ASA) og COX-2-hæmmere synes at øge risikoen for atrieflimren, om end i ringe grad. 4-7 ekstra tilfælde af atrieflimren pr. 1.000 nye NSAID-brugere opstår pr. år. Naproxen og ibuprofen var også i denne undersøgelse forbundet med laveste risiko ⁽¹⁸⁹³⁾.

Allergiske reaktioner
Allergiske og allergilignende bivirkninger omfatter både hududslæt (herunder urticaria) og Quinckes ødem, allergisk rhinitis, næsepolypper, astma og optræden af symptomer som ved serumsyge. I sjældnere tilfælde kan der forekomme anafylaktisk shock. Det er muligt, at de allergiske symptomer skyldes hæmningen af prostaglandinsyntesen med sekundær øget dannelse af leukotriener. Dette kan være forklaringen på en tilsyneladende "krydsallergi" mellem NSAID. Alvorlige hudreaktioner (hvoraf nogle var fatale, inkluderende eksfoliativ dermatitis, Stevens-Johnsons syndrom og toksisk epidermal nekrolyse) har været rapporteret, men meget sjældent. Risikoen synes at være størst den første måned, hvor enhver optræden af hududslæt, mucosalæsioner eller ethvert andet tegn på hypersensitivitet bør føre til behandlingsophør. 

Hæmatologiske bivirkninger
For flere af stofferne er der beskrevet enkelte tilfælde med udvikling af agranulocytose, trombocytopeni og aplastisk anæmi, heraf få med dødelig udgang. Den årlige incidens er < 1/100.000. Disse bivirkninger optræder hyppigst ved brug af fenylbutazon, som ikke bør anvendes til langtidsbehandling. ASAs hæmning af trombocytternes aggregationsevne er irreversibel i modsætning til de øvrige NSAID. Enkelte tilfælde af autoimmun hæmolytisk anæmi er beskrevet. 

Symptomer fra centralnervesystemet
Hovedpine, svimmelhed, konfusion og evt. kognitiv dysfunktion kan ses - og relativt hyppigt hos ældre. Sjældne bivirkninger er søvnforstyrrelser, depression og paræstesier. Sjældent er beskrevet tilfælde med aseptisk meningitis eller neuritis optica. Ved intoksikation kan ses koma og kramper. 

Hepatotoksicitet
Enzymstigninger, der tyder på påvirkninger af leverparenkymet, kan ses ved de fleste NSAID. Forandringerne er sædvanligvis reversible ved seponering, men svær - undertiden kolestatisk - toksisk hepatitis er beskrevet i enkelte tilfælde.

Nyre- og urinvejssymptomer
En hæmning af nyrernes prostaglandiner ved brug af NSAID kan medføre: 

• aftagende nyrefunktion
• hyponatriæmi
• ødemer
• hyperkaliæmi.

Disse bivirkninger ses især hos patienter med kronisk nyresygdom, kronisk lever- og hjerteinsufficiens, sekundær hyperaldosteronisme eller saltdepleterede patienter i diuretisk behandling og ved shocktilstande i forbindelse med fx blødning og sepsis. Generel anæstesi angives at øge risikoen for uønskede renale NSAID-virkninger. Akut nyreinsufficiens kan indtræde inden for den første uge efter påbegyndt behandling med NSAID. Risiko for nyreinsufficiens øges ved samtidig brug af ACE-hæmmere, som dilaterer de efferente nyrearterioler, mens NSAID kontraherer de afferente arterioler. Desuden ses akut interstitiel nefritis, nefrotisk syndrom og papilnekroser, hvoraf sidstnævnte opstår på iskæmisk basis i forbindelse med NSAID-behandling.
Kombinationen af ACE-hæmmer eller angiotensin II-receptorblokker + NSAID + diuretika øger risikoen for såkaldt "Triple Whammy" (en tredobbelt belastning af nyrerne).  

ACE/AT-II kan dilatere den efferente arteriole fra glomerulus, mens NSAID kan medføre kontraktion af den afferente arteriole til glomerulus. Diuretika medfører nedsat volumen i karbanen. 

Alle tre effekter kan i sig selv nedsætte det hydrostatiske tryk i glomerulus og dermed filtrationen (GFR). Samtidig brug øger derfor risikoen for nyresvigt betydeligt. Hvorvidt dette gælder for behandling med lavdosis ASA (75 mg en gang dagligt) er uvist. Risikoen er størst hos ældre og hos patienter, der i forvejen er nyresyge. 

Fertilitet
En hæmning af COX-2-enzymet kan hæmme ovulationen. Dyreforsøg tyder på, at prostaglandinhæmmere hæmmer blastocyst-implantationen. Kvinder, som forsøger at blive gravide, bør derfor ikke anvende prostaglandinhæmmere.

Andre sjældne bivirkninger
Stomatitis, fotosensitivitet, erythema multiforme, profust svedudbrud, synsforstyrrelser, optisk neuritis, allergisk pneumonitis med lungeinfiltration og blodeosinofili, pancreatitis, artralgier og misfarvning af urin. 

• Nogle NSAID giver øget virkning af en del lægemidler ved hæmning af den enzymatiske omsætning i leveren. Dette gælder specielt ved samtidig indgift af fenylbutazon og phenytoin, ASA, valproat, baclofen eller orale antidiabetika (sulfonylurinstoffer), samt ved samtidig indgift af fenylbutazon eller salicylsyrederivater, digoxin og orale antikoagulantia (heparin, vitamin K-antagonister og DOAK).
• CYP 2C9-hæmmere (fx voriconazol og fluconazol) kan øge eksponeringen af visse NSAID.
• CYP2C9-induktorer (fx rifampicin) kan nedsætte plasmakoncentrationen og eksponeringen af visse NSAID (bl.a. diclofenac).
• Samtidig indgift af NSAID og ACE-hæmmere, angiotensin II-antagonister, β-blokkere eller ciclosporin, tacrolimus, sirolimus og aminoglykosider øger risikoen for nyreskader hos patienter med kompromitteret nyrefunktion (bl.a. dehydrerede patienter eller hos ældre). Kombinationen af ACE-hæmmer eller angiotensin II-antagonist + NSAID + diuretika øger risikoen for såkaldt "Triple Whammy" (en tredobbelt belastning af nyrerne).
• Hæmmet prostaglandinsynteseaktivitet i nyrerne medfører nedsat diuretisk effekt af loop-diuretika.
• Prostaglandinhæmningen medfører muligvis NSAID-betinget nedsat antihypertensiv effekt af β-blokkere, ACE-hæmmere eller angiotensin II-antagonister og thiaziddiuretika.
• ASA medfører ved AK-behandling med vitamin K-antagonister en synergistisk hæmning af protrombintiden ved døgndoser > 2 g. ASA kan under visse omstændigheder potensere den trombocytfunktionshæmmende virkning af dipyridamol.
• Ved behandling med højdosis methotrexat mindskes clearance betydeligt af samtidig NSAID-behandling. Ved lavdosis methotrexatbehandling, som ved behandling af inflammatoriske ledsygdomme, er effekten af samtidig NSAID, inkl. ASA, beskeden eller ikke målelig, forudsat der er normal GFR. Tilsvarende er der ikke klinisk påvist øget bivirkningshyppighed ved samtidig behandling med NSAID og lavdosis methotrexat. Interaktionen er derfor kun klinisk relevant ved nedsat GFR.
• Hos patienter i lithiumbehandling er der beskrevet øget lithiumkoncentration med risiko for intoksikation ved samtidig indgift af NSAID.
• Salicylsyrederivater hæmmer den urikosuriske effekt af probenecid.
• Der er evidens for øget risiko for hæmartrose og hæmatomer hos HIV-positive hæmofilipatienter ved samtidig behandling med zidovudin og ibuprofen. Der kan opstå øget risiko for hæmatotoksicitet ved samtidig brug af zidovudin og NSAID-præparater. Det anbefales at undersøge blodtal 1-2 uger efter påbegyndelse af kombinationsbehandlingen.
• Ritonavir kan øge plasmakoncentrationen af NSAID-præparater og alkohol, bisfosfonater og pentoxifyllin kan forstærke bivirkninger i mave-tarmkanalen og risikoen for blødning og ulceration.

En metaanalyse fra 2002 omhandlende ASA i første trimester fandt ingen dokumentation for øget risiko for fødselsskader ⁽²²²⁷⁾.  

Et epidemiologisk studie fra 2012 med mere end 110.000 gravide og 5.267 NSAID-eksponerede fandt ingen øgning af medfødte malformationer. I gruppen af COX-2 behandlede (114) var der en mulig øgning af muskuloskeletale malformationer ⁽²²²⁸⁾. 

Enkelte undersøgelser har vist en mulig let øget risiko for spontan abort og hjertemisdannelser ved anvendelse i 1. trimester. To epidemiologiske studier har beskrevet en let øget risiko for spontan abort ved anvendelse af NSAID i mere end en uge tidligt i graviditeten. I det ene studie var den risikable periode begrænset til ugen efter konceptionen. Studierne har metodologiske svagheder bl.a. manglende validitet af variable og manglende justering for forskellighed i patientgrupperne.  

Der er ikke data, som tyder på, at kortvarig anvendelse af NSAID i 1. trimester udgør en risiko for fosteret. Behandling bør dog kun undtagelsesvist finde sted og da kun i kortere tid. 

Anvendelse efter uge 20 frarådes efter en nyligt udsendt risikovurdering fra EMA. PRAC vurderer, efter gennemgang af underliggende evidens, at der ved anvendelse efter 20. graviditetsuge er øget risiko for føtal nyrepåvirkning og oligohydramnios og præmatur lukning af ductus arteriosus ⁽⁵⁷⁴⁴⁾.  

I 3. trimester er NSAID kontraindiceret, da de kan reducere den renale gennemblødning hos fosteret med ledsagende oligohydramnion, fremkalde en lukning af ductus arteriosus intrauterint, som kan føre til pulmonal hypertension hos den nyfødte, samt hæmme uteruskontraktion med sen eller forlænget fødsel til følge. Endvidere øges blødningsrisikoen i selv lave doser hos såvel moderen som den nyfødte. 

Undtagelsesvis anvendes NSAID i 3. trimester (dog før uge 34) til behandling af truende for tidlig fødsel (specialistopgave). Her foretrækkes indometacin, som kan rekvireres med udleveringstilladelse fra Lægemiddelstyrelsen, se Prostaglandinsyntesehæmmere. 

Specielt kvinder med ankyloserende spondylitis (morbus Bechterew) kan få en forværring under graviditet og har ofte god effekt af NSAID, typisk gives retardpræparat til natten. 

Kvinder med reumatoid artritis kan ofte få det bedre under graviditet og vil derfor have mindre brug for disse præparater. Hvis man vælger at behandle, bør ibuprofen, evt. som retraheret præparat til natten foretrækkes, da en god sikkerhedsprofil er bedst dokumenteret for dette præparat. 

NSAID udskilles i brystmælk i meget små mængder. Der er konsensus om, at NSAID i vanlige doser ikke er skadelige for det ammede barn. 

Ved længerevarende anvendelse bør man foretrække et præparat med en lav relativ vægtjusteret dosis, kort halveringstid og god evidens for fravær af bivirkninger hos barnet. NSAID, som opfylder ovenstående kriterier, er fx diclofenac og ibuprofen. Modifenac® (diclofenac) bør dog ikke anvendes på grund af indhold af dibutylphthalater over tilladt grænseværdi. 

Forgiftning med ASA, se Acetylsalicylsyre (forgiftninger). 

Forgiftning med andre NSAID, se NSAID (forgiftninger). 

Kun i ekstraordinære tilfælde bevilges enkelttilskud til selektive COX-2-hæmmere og i givet fald kun i 12 måneder, idet behandlingen bør finde sted med lavest mulig dosis i kortest mulig tid.
Hvis man vil søge om enkelttilskud til selektive COX-2-hæmmere, skal følgende forhold belyses i ansøgningen: 

• patientens diagnose
• patientens behov for analgetisk behandling
• begrundelse for, at billigere smertebehandling ikke kan anvendes
• hvilke billigere analgetika patienten er forsøgt behandlet med - og med hvilket resultat
• patientens risiko for gastro-intestinal blødning
• om patienten har kardiovaskulær sygdom eller risiko herfor (herunder bl.a. hypertension, hyperlipidæmi, diabetes og rygning)
• patientens eventuelle co-medicinering med ASA profylaktisk mod iskæmisk hjertesygdom m.m.
• patientens evt. co-medicinering med syrepumpehæmmer og resultat heraf.