Parasympatolytika (antikolinergika)

R03BB

Revideret: 07.12.2022

Peter Lange (Forfatter), Dansk Lungemedicinsk Selskab

Lars Peter Nielsen (Referent), Dansk Lungemedicinsk Selskab

Peter Plaschke (Referent), Dansk Selskab for Allergologi

Ved KOL har langtidsvirkende inhalerede antikolinerge midler (tiotropium, aclidinium, glycopyrronium og umeclidinium) en sammenlignelig og signifikant effekt på lungefunktion og åndenød ⁽¹⁹⁵¹⁾.

Studier af tiotropium, givet sammen med en langtidsvirkende β2-agonist, har vist klinisk signifikant additiv effekt på FEV₁ og FVC ⁽¹⁹⁵²⁾. Den additive effekt af tiotropium på forebyggelse af eksacerbationer blandt en gruppe patienter, hvoraf ca. 60 % fik inhalationsssteroid og ca. 38 % fik inhaleret langtidsvirkende β₂-agonist, var statistisk signifikant, men relativt beskeden. En 1-årig sammenligning af eksacerbationfrekvens hos KOL-patienter behandlet med henholdsvis tiotropium eller salmeterol viste, at tiotropium var mere effektiv til at forebygge eksacerbationer (en relativ risikoreduktion på ca. 11 % for moderate og 27 % for svære eksacerbationer) ⁽¹⁶⁶⁸⁾. I en stor 4-årig undersøgelse (UPLIFT), hvor tiotropium blev givet sammen med anden medicinsk behandling, sås en 20-25 % nedgang i antallet af eksacerbationer og en signifikant øgning af FEV₁, men stoffet kunne ikke bremse det årlige fald i FEV₁ i løbet af undersøgelsesperioden ⁽¹³¹⁵⁾. En nyere undersøgelse antyder en mulig effekt blandt patienter med mild KOL ⁽³³⁰⁸⁾.

UPLIFT undersøgelsen tyder på, at tiotropiumbehandling har en gavnlig effekt på overlevelsen, men effekten er beskeden (NNT = ca. 50 efter ca. 4 års behandling) ⁽¹³¹⁵⁾.

Nyere undersøgelser af tiotropium, som blev givet oven i inhalationssteroid og en langtidsvirkende β₂-agonist til patienter med svær astma, har vist en reduktion i antallet af astmaeksacerbationer på ca. 20 % og en mindre forbedring i lungefunktionen ⁽¹⁹⁵²⁾.

Anvendelsesområder

De langtidsvirkende antikolinergika (LAMA); aclidinium, glycopyrronium og umeclidinium har vist sig at have samme kliniske effekt på åndenød og lungefunktion som tiotropium ⁽¹⁹⁵¹⁾ ⁽²¹⁹²⁾ ⁽²⁵³⁰⁾. Stofferne anvendes mod åndenød som vedligeholdelsesbehandling af moderat, svær eller meget svær KOL.

Ipratropium anbefales til behandling af akut svær astma sammen med inhaleret β ₂ -agonist, men ikke som vedligeholdesbehandling af astma. Anvendes til p.n.- og vedligeholdelsesbehandling af KOL, enten alene eller i kombination med inhaleret β ₂ -agonist. Samtidig behandling med ipratropium og LAMA er uhensigtsmæssig.

LAMA anvendes mod åndenød som vedligeholdelsesbehandling af moderat, svær eller meget svær KOL. Behandlingen fører til mindre åndenød, nedsat forbrug af p.n. β ₂ -agonist og bedret helbredsrelateret livskvalitet. Længerevarende undersøgelser viser, at antallet af eksacerbationer nedsættes med 20-25 % (svarende til effekten af inhalationssteroid). LAMA bør forsøges hos alle patienter med moderat, svær og meget svær KOL, der har symptomer på trods af terapi med korttidsvirkende bronkodilatatorer, eller hvor der ønskes reduktion i antal KOL-eksacerbationer. En undersøgelse af sikkerheden af tiotropium givet via Respimat® viser samme sikkerhedsprofil, som hvis stoffet administreres via Handihaler® ⁽²¹⁹³⁾ .
Antikolinerge lægemidler fremkalder ikke muskeltremor som β ₂ -agonisterne, men de velkendte antikolinerge bivirkninger som mundtørhed, svækket syn, obstipation, urinretention m.m.

Præparatvalg

Ved behov for fast bronkodilaterende behandling ved KOL er de langtidsvirkende antikolinergika (LAMA, se tabel 5 i Kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL)) førstevalgspræparater. Det korttidsvirkende ipratropium anvendes primært i kombination med inhaleret korttidsvirkende β₂-agonist som p.n.-behandling ved mild og moderat KOL til patienter, der ikke ønsker behandling med LAMA. Ipratropium og LAMA bør ikke anvendes samtidigt.

Ved svær astma med mange eksacerbationer og nedsat lungefunktion, til trods for inhaleret kortikosteroid og inhaleret langtidsvirkende β₂-agonist, anbefales der at tillægge tiotropium, uanset om der foreligger tegn på type2-inflammation ⁽²⁵¹⁸⁾ ⁽⁵⁴⁰⁷⁾.

Langtidsvirkende antikolinergika (LAMA) - inhalationsdevices

Aclidinium
Device	Styrker	Antal doser	Billigste DDD*	Handelsnavne	Kommentarer
Genuair (pulver)	322 μg	60	10,36	Bretaris Genuair Eklira Genuair	Holdbar i 3 måneder efter anbrud af folien. Inhalatoren har dosistæller.
Glycopyrronium
Breezhaler® (pulver)	44 μg	1	12,32	Seebri Breezhaler Tovanor Breezhaler	Der skal indsættes kapsel i inhalatoren.
Tiotropium
HandiHaler® (pulver)	18 μg (10 μg frigivet)	1	9,84	Spiriva®	Der skal indsættes kapsel i inhalatoren.
MRX300-R (pulver)	18 μg (10 μg frigivet)	1	7,63	Tavulus	Der skal indsættes kapsel i inhalatoren.
Respimat® (spray)	2,5 μg	30	9,51	Spiriva®	Patronen er holdbar i 3 måneder efter anbrud. En markør angiver, hvornår inhalatoren er tom.
Zonda® (pulver)	13 μg (10 μg frigivet)	1	8,31	Braltus	Der skal indsættes kapsel i inhalatoren.
Umeclidinium
Ellipta® (pulver)	55 μg	30, 90	8,23	Incruse Ellipta®	Holdbar i 6 uger efter anbrud af bakken. Inhalatoren har dosistæller.

* Priserne er gældende pr. mandag den 29. maj 2023.

Farmakodynamik

Ved binding til de muskarine receptorer i den bronkiale glatte muskel hæmmes den kolinerge bronkokonstriktion.

Farmakokinetik

Absorberes kun i ringe grad gennem slimhinderne. Det systemisk absorberede metaboliseres delvist, men ca. 25 % udskilles gennem nyrerne.

Præparater

Indholdsstof	Navn og firma	Dispform og styrke	Pakning	Pris enh.	Pris DDD
Ipratropium	Atrovent® Boehringer Ingelheim	inhalationsspray, opløsning 20 mikrogram/dosis	200 doser	0,65	3,89
Ipratropium	Atrovent® Boehringer Ingelheim	inhalationsvæske til nebulisator, enkeltdosis 0,25 mg/ml	60 x 2 ml	3,38	4,05
Tiotropium	Braltus TEVA	inhalationspulver, kapsler 10 mikrogram	30 doser	8,69	8,69
Tiotropium	Braltus TEVA	inhalationspulver, kapsler 10 mikrogram	90 doser	8,31	8,31
Aclidinium	Bretaris Genuair Covis Pharma	inhalationspulver 322 mikrogram	60 doser (2care4)	5,47	10,95
Aclidinium	Bretaris Genuair Covis Pharma	inhalationspulver 322 mikrogram	60 doser (Orifarm)	5,55	11,10
Aclidinium	Bretaris Genuair Covis Pharma	inhalationspulver 322 mikrogram	60 doser (Paranova)	5,70	11,39
Aclidinium	Bretaris Genuair Covis Pharma	inhalationspulver 322 mikrogram	180 doser (3 x 60) (Paranova)	5,18	10,36
Aclidinium	Bretaris Genuair Covis Pharma	inhalationspulver 322 mikrogram	180 doser (3 x 60) (Orifarm)	5,19	10,38
Aclidinium	Bretaris Genuair Covis Pharma	inhalationspulver 322 mikrogram	180 doser (3 x 60) (2care4)	5,21	10,42
Aclidinium	Eklira Genuair Zentiva	inhalationspulver 322 mikrogram	60 doser	6,54	13,07
Aclidinium	Eklira Genuair Zentiva	inhalationspulver 322 mikrogram	180 doser (3 x 60)	6,24	12,47
Umeclidinium	Incruse Ellipta® GSK Pharma	inhalationspulver 55 mikrogram	30 doser + inhalator	8,60	8,60
Umeclidinium	Incruse Ellipta® GSK Pharma	inhalationspulver 55 mikrogram	90 doser + inhalator	8,23	8,23
Ipratropium	Ipratropiumbromid "Teva" TEVA	inhalationsvæske til nebulisator, enkeltdosis 0,5 mg/2ml	60 x 2 ml	3,36	4,03
Glycopyrroniumbromid	Seebri Breezhaler Novartis	inhalationspulver, kapsler 44 mikrogram	30 stk. (blister) (2care4)	12,76	12,76
Glycopyrroniumbromid	Seebri Breezhaler Novartis	inhalationspulver, kapsler 44 mikrogram	30 stk. (blister)	12,72	12,72
Glycopyrroniumbromid	Seebri Breezhaler Novartis	inhalationspulver, kapsler 44 mikrogram	90 stk. (blister)	12,34	12,34
Tiotropium	Spiriva® Boehringer Ingelheim	inhalationspulver, kapsler 18 mikrogram	30 stk. (blister)	10,24	10,24
Tiotropium	Spiriva® Boehringer Ingelheim	inhalationspulver, kapsler 18 mikrogram	30 stk. (blister) + handihaler	10,24	10,24
Tiotropium	Spiriva® Boehringer Ingelheim	inhalationspulver, kapsler 18 mikrogram	90 stk. (blister)	9,84	9,84
Tiotropium	Spiriva® Boehringer Ingelheim	inhalationsvæske, opløsning 2,5 mikrogram	30 doser+device (flergang)	10,24	10,24
Tiotropium	Spiriva® Boehringer Ingelheim	inhalationsvæske, opløsning 2,5 mikrogram	30 doser (refill)	10,04	10,04
Tiotropium	Spiriva® Boehringer Ingelheim	inhalationsvæske, opløsning 2,5 mikrogram	3x30 doser+device (flergang)	9,66	9,66
Tiotropium	Spiriva® Boehringer Ingelheim	inhalationsvæske, opløsning 2,5 mikrogram	3 x 30 doser (refill)	9,51	9,51
Tiotropium	Tavulus Glenmark Nordic	inhalationspulver, kapsler 18 mikrogram	30 stk. (blister)	9,67	9,67
Tiotropium	Tavulus Glenmark Nordic	inhalationspulver, kapsler 18 mikrogram	30 stk. (blister) + inhalator	9,67	9,67
Tiotropium	Tavulus Glenmark Nordic	inhalationspulver, kapsler 18 mikrogram	90 stk. (blister) + inhalator	7,63	7,63
Tiotropium	Tavulus Glenmark Nordic	inhalationspulver, kapsler 18 mikrogram	90 stk. (blister)	7,63	7,63
Glycopyrroniumbromid	Tovanor Breezhaler Novartis	inhalationspulver, kapsler 44 mikrogram	30 stk. (blister) (Orifarm)	12,76	12,76
Glycopyrroniumbromid	Tovanor Breezhaler Novartis	inhalationspulver, kapsler 44 mikrogram	90 stk. (blister) (2care4)	12,32	12,32
Glycopyrroniumbromid	Tovanor Breezhaler Novartis	inhalationspulver, kapsler 44 mikrogram	90 stk. (blister) (Orifarm)	12,34	12,34

Referencer

2518. GINA. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. The Global Initiative for Asthma. 2022; , https://ginasthma.org/gina-reports/ (Lokaliseret 27. april 2023)

5407. Ora J, Calzetta L, Ritondo BL et al. Current long-acting muscarinic antagonists for the treatment of asthma. Expert Opin Pharmacother. 2021; 15:1-15, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34219573/ (Lokaliseret 9. marts 2022)

3308. Zhou Y, Zhong NS, Li X et al. Tiotropium in Early-Stage Chronic Obstructive Pulmonary Disease. N Engl J Med. 2017; 377(10):923-35, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28877027 (Lokaliseret 22. februar 2022)

2530. Decramer M, Anzueto A, Kerwin E et al. Efficacy and safety of umeclidinium plus vilanterol versus tiotropium, vilanterol, or umeclidinium monotherapies over 24 weeks in patients with chronic obstructive pulmonary disease: results from two multicentre, blinded, randomised controlled trials. Lancet Respir Med. 2014; 2(6):472-86, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24835833 (Lokaliseret 2. maj 2023)

2192. Ulrik CS. Glycopyrroniumbromid er et langtidsvirkende inhaleret antikolinergikum til behandling af svær KOL. Ugeskr Læger. 2013; 35:1946-48, http://ugeskriftet.dk/videnskab/glycopyrroniumbromid-er-et-langtidsvirkende-inhaleret-antikolinergikum-til-behandling-af (Lokaliseret 26. april 2023)

2193. Wise RA, Anzueto A, Cotton D et al. Tiotropium Respimat inhaler and the risk of death in COPD. N Engl J Med. 2013; 369(16):1491-501, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23992515 (Lokaliseret 26. april 2023)

1951. Fuhr R, Magnussen H, Sarem K et al. Efficacy of aclidinium bromide 400 μg twice daily compared with placebo and tiotropium in patients with moderate to severe COPD. Chest. 2012; 141:745-52, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21903737 (Lokaliseret 11. februar 2022)

1952. Kerstjens HAM, Engel M, Dahl R et al. Tiotropium in Asthma Poorly Controlled with Standard Combination Therapy. N Engl J Med. 2012; 367:1198-207, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22938706 (Lokaliseret 11. februar 2022)

1668. Vogelmeier C, Hederer B, Glaab T et al. Tiotropium versus salmeterol for the prevention of exacerbations of COPD. N Engl J Med. 2011; 364(12):1093-103, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21428765/ (Lokaliseret 15. december 2021)

1315. Tashkin D, Celli B, Senn S et al. A 4-year trial of tiotropium in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med. 2008; 359(15):1543-54, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18836213/ (Lokaliseret 10. december 2021)

R

Respirationsorganer