I løbet af de sidste år er det blevet tiltagende klart, at den kliniske betegnelse astma dækker over flere sygdomstilstande, som til trods for lignende kliniske præsentation, er karakteriseret ved forskellige typer inflammation i luftvejene. Man skelner i dag mellem forskellige endotyper af astma, herunder eosinofil astma, neutrofil astma og astma hvor luftvejsinflammation ikke er fremtrædende (pauciinflammatorisk astma, dvs astma med normalt eller næsten normalt niveau af eosinofile og neutrofile granulocytter). Nyere nomenklatur er også baseret på sekretionen af cytokiner fra de inflammatoriske celler, som kan være mål for nye behandlingsprincipper. Der skelnes mellem såkaldt type-2 inflammation, hvor signalstoffer som interleukin (IL)-4, IL-5, IL-9 og IL-13 spiller en fremherskende rolle og non-type-2 inflammation, hvor de inflammatoriske mediatorer omfatter tumour necrosis factor (TNF), IL-1, IL-6, IL-8, IL-23 og IL-17.  

Type-2 inflammation overlapper i høj grad eosinofil astma, som kan være allergisk eller non-allergisk. Ved den allergiske type spiller immunglobulin E (IgE) en vigtig rolle for sygdomsforløbet. Ved at binde sig til IgE-receptorer på mastceller, eosinofile granulocytter, macrophager og dendritiske celler i lungen kan IgE starte en inflammatorisk kaskade, hvor der frigøres en række pro-inflammatoriske mediatorer og cytokiner. Omalizumab er et monoklonalt IgG-antistof fremstillet ved rekombinant DNA-teknik, som bindes specifikt til humant IgE, hvorved mængden af frit IgE, som kan udløse den allergiske reaktion, reduceres. Klinisk korrelerer IgE-reduktionen til en forbedring af symptomerne og reduktion i antallet af astmaeksacerbationer.  

Selv om kortikosteroider generelt virker godt ved type-2 inflammation, har nogle patienter såkaldt svær refraktær eosinofil astma, hvor man selv under behandling med høje doser inhalationssteroid ser eosinofil luftvejsinflammation og høje eosinofiltal i perifert blod (> 300 celler/mikroliter). Klinisk har disse patienter betydende luftvejssymptomer, nedsat lungefunktion og hyppige eksacerbationer. Patienter med svær refraktær eosinofil astma skønnes at udgøre omkring halvdelen af patienter med svær astma (trin 5), som ses hos ca. 5-10 % af alle patienter med astma.  

Benralizumab, dupilumab, mepolizumab og reslizumab er rekombinante humaniserede monoklonale antistoffer, der påvirker funktionen af humane interleukiner, som ses ved type-2-inflammation. Benralizumab, mepolizumab og reslizumab er rettet mod humant IL-5, som er det cytokin, der har størst betydning for produktion, modning, aktivering og overlevelse af eosinofilocytter. Mens mepolizumab og reslizumab retter sig mod selve IL-5, virker benralizumab ved at binde sig til IL-5 receptoren på den eosinofile granulocyt. Begge mekanismer resulterer i, at aktiviteten af IL-5 hæmmes, hvorved produktionen og overlevelsen af de eosinofile celler nedsættes. Studier af patienter med refraktær eosinofil astma, det vil sige patienter med eosinofiltal i blodet på over 300 celler/mikroliter, viser først og fremmest betydende reduktion af astmaeksacerbationer (typisk en reduktion på ca. 50 %) og giver mulighed for at reducere dosis af orale kortikosteroider, som disse patienter ofte må behandles med for at undgå eksacerbationer ⁽³⁴⁶⁶⁾.  

Dupilumab er rettet mod IL-4 og IL-13 og hæmmer disse interleukiners signalering gennem påvirkning af type 1 og type 2 IL-4-receptorerne. Behandling med dupilumab er blevet undersøgt hos patienter med svær astma uden krav om forhøjelse af eosinofile celler i blod og/eller forhøjet fraktion af nitrogenoxid i udåndindsluften (FeNO) og er vist at medføre en reduktion af hyppigheden af svære eksacerbationer ⁽⁴⁶²²⁾, bedring af lungefunktion og reduktion af astmasymptomer i den samlede population. Effekten var dog mest udtalt blandt patienter med de højeste niveauer af eosinofiltal og FeNO. 

Tezepelumab er et monoklonalt antistof, der er rettet imod thymisk stromal lymfopoietin (TSLP), som er forhøjet ved astma. Blokering af TSLP med tezepelumab reducerer en række af biomarkører og cytokiner, som er involveret i luftvejsinflammation, herunder eosinofilocytter i både blod og i luftvejsslimhinden, IgE, FeNO, IL-5 og IL-13. Effekt af tezepelumab er blevet undersøgt blandt patienter med svær astma, som havde hyppige eksacerbationer, mange symptomer og nedsat lungefunktion til trods for behandling med højdosis inhaleret kortikosteroid i kombination med en anden forebyggende astmamiddel ^{(5781) (5782)}. Tezepelumab førte til en 50-70 % reduktion i svære astmaeksacerbationer, reduktion i symptomerne og bedring i lungefunktionen. I tezepelumab-studierne, var der ikke inklusionskrav om bestemt astma-inflammationstype og behandlingen reducererede frekvensen af svære astmaeksacerbationer, uanset baseline-niveau af eosinofilocytter, FeNO og allergisk status. Post-hoc analyserne har dog vist, at den største reduktion i eksacerbationerne blev opnået blandt patienter med de højeste værdier af eosinofilocytter og FeNO.